Velden aangegeven met een * zijn verplicht.
Voorletters*
Achternaam (incl. voorvoegsels)*
Emailadres*
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Wijzigingsdatum*
Type voertuig
Merk en type
Kenteken
Meldcode
Ledig gewicht (auto)
Laadvermogen (bestelauto)
Cilinderinhoud (motor)
Bouwjaar*
Bouwmaand*
Type brandstof
Oorspronkelijke nieuwwaarde
Dagwaarde
Extra accessoires
Beveiliging geenklasse ?klasse 1klasse 2klasse 3klasse 4klasse 5
Kilometerstand
Kilometerage maak keuzeongewijzigd< 5000< 10000< 12000< 15000< 20000< 25000< 30000< 35000< 40000> 40000
Gewenste dekking maak keuzeongewijzigdWAWA+bep. cascoWA+voll. casco
U kunt, indien u wenst, ook een notitie meeverzenden.